Fonctionnement
Classe pharmacothérapeutique : INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION NON ASSOCIES,
(C: système cardiovasculaire).
Code ATC : C09AA01
Le captopril est un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, substance vasoconstrictrice mais également stimulant de la sécrétion d'aldostérone par le cortex surrénalien.
Il en résulte :
· une diminution de la sécrétion d'aldostérone,
· une élévation de l'activité rénine plasmatique, l'aldostérone n'exerçant plus de rétrocontrôle négatif,
· une baisse des résistances périphériques totales avec une action préférentielle sur les territoires musculaire et rénal, sans que cette baisse ne s'accompagne de rétention hydrosodée ni de tachycardie réflexe.
L'action antihypertensive du captopril se manifeste aussi chez les sujets ayant des concentrations de rénine basses ou normales.
Caractéristiques de l'activité antihypertensive
Le captopril est actif à tous les stades de l'hypertension artérielle: légère, modérée ou sévère; on observe une réduction des pressions artérielles systolique et diastolique, en decubitus et en orthostatisme.
L'activité antihypertensive après une prise unique se manifeste dès la quinzième minute, est maximum entre 1 heure à 1 heure 30 après la prise. La durée d'action est dose dépendante: elle varie de 6 à 12 heures.
Chez les patients répondeurs, la normalisation tensionnelle intervient au bout de 15 jours à un mois de traitement, et se maintient sans échappement.
L'arrêt du traitement ne s'accompagne pas d'un rebond de l'hypertension artérielle.
Le traitement de l'hypertension artérielle par le captopril entraîne une augmentation de la compliance artérielle, un accroissement du débit sanguin rénal sans baisse significative du débit de filtration glomérulaire ainsi qu'une réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche.
En cas de nécessité, l'adjonction d'un diurétique thiazidique entraîne une synergie de type additif.
L'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'un thiazidique diminue en outre le risque d'hypokaliémie induite par le diurétique seul.
Mode d'action hémodynamique dans l'insuffisance cardiaque
Le captopril réduit le travail du coeur :
· par un effet vasodilatateur veineux vraisemblablement dû à une modification du métabolisme des prostaglandines: diminution de la pré-charge,
· par diminution des résistances périphériques totales: diminution de la post-charge.
Les études réalisées chez l'insuffisant cardiaque ont mis en évidence :
· une baisse des pressions de remplissage ventriculaires gauche et droite,
· une diminution des résistances vasculaires périphériques totales,
· une diminution de la pression artérielle moyenne,
· une augmentation du débit cardiaque et une amélioration de l'index cardiaque,
· une augmentation des débits sanguins régionaux musculaires.
Les épreuves d'effort sont également améliorées.
Caractéristiques dans l'infarctus du myocarde à la phase aiguë
A la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, un essai multicentrique contrôlé versus placebo (ISIS 4) ayant inclus 58050 patients a montré que l'administration du captopril dans les premières 24 heures de l'infarctus du myocarde et poursuivi pendant 4 semaines réduit significativement la mortalité totale de 5 décès pour 1000 patients.
Caractéristiques dans le post-infarctus
Chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection <= 40 %), une autre étude contrôlée versus placebo (SAVE) chez un nombre important de patients suivis pendant une moyenne de 3,5 ans a montré que le captopril :
· réduit la mortalité totale,
· réduit la mortalité cardiovasculaire,
· réduit les récidives d'infarctus du myocarde,
· réduit l'évolution vers l'insuffisance cardiaque,
· réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Les résultats ne sont démontrés que pour les patients dont la fraction d'éjection isotopique en post-infarctus est inférieure à 40 %.
Ces effets sur la mortalité et la morbidité sont additifs à ceux des autres traitements de l'infarctus du myocarde.
Les effets cardioprotecteurs du captopril sont observés quels que soient l'âge, le sexe, la localisation de l'infarctus, et les traitements associés à l'efficacité démontrée dans le post-infarctus (thrombolytiques, bêta-bloquants, aspirine).
Caractéristiques dans la néphropathie diabétique
Un essai multicentrique contrôlé versus placebo a montré que l'administration du captopril chez des patients présentant un diabète insulino-dépendant, une protéinurie macroscopique, associée ou non à une hypertension artérielle et une créatininémie <25 mg/l a entraîné une réduction de 51 % du risque de doublement de la créatininémie (p<0,01) et une réduction de 51 % de la mortalité et de la morbidité (dialyse ou transplantation rénale) (p<0,01).
L'effet protecteur rénal est lié non seulement à la réduction de la tension artérielle mais aussi à un effet rénoprotecteur spécifique indépendant de la pression artérielle.
Indications
· Hypertension artérielle.
· Insuffisance cardiaque congestive.
· Infarctus du myocarde dans les 24 premières heures chez les patients en situation hémodynamique stable.
· Post-infarctus du myocarde chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection <= à 40 %), et par ailleurs en l'absence de signe clinique d'insuffisance cardiaque. Le traitement au long cours par le captopril améliore la survie à long terme, réduit le risque de récidive d'infarctus ainsi que le risque de développement d'une insuffisance cardiaque.
· Néphropathie diabétique : macroprotéinurique du diabète insulino-dépendant. Le traitement au long cours ralentit la progression de l'atteinte rénale.
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