Fonctionnement
Classe pharmaco thérapeutique : C09AA – IEC ; code ATC : C09A A04 perindopril
Le perindopril est un inhibiteur de l'enzyme qui convertit l'angiotensine I en angiotensine II (enzyme de conversion de l'angiotensine, ECA). L'enzyme de conversion, ou kinase, est une exopeptidase qui permet la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II (un vasoconstricteur) et induit également la dégradation de la bradykinine (un vasodilatateur) en un heptapeptide inactif. L'inhibition de l'ECA aboutit à une réduction du taux plasmatique d'angiotensine II, entraînant une augmentation de l'activité rénine plasmatique (par inhibition du rétrocontrôle négatif de la libération de rénine) et une réduction de la sécrétion d'aldostérone. Comme l'ECA inactive la bradykinine, son inhibition aboutit aussi à une augmentation de l'activité des systèmes kallikréine-kinine circulants et locaux, ce qui active le système des prostaglandines. Ce mécanisme pourrait contribuer à l'effet hypotenseur des IEC et est partiellement responsable de certains de leurs effets indésirables (par exemple la toux).
Le perindopril agit par l'intermédiaire de son métabolite actif, le perindoprilate. Les autres métabolites n'inhibent pas l'activité de l'ECA in vitro.
Hypertension :
Le perindopril est actif contre l'hypertension de tout degré de sévérité : légère, modérée et sévère ; il réduit la pression artérielle systolique et diastolique en décubitus et en orthostatisme.
Le perindopril réduit les résistances vasculaires périphériques, ce qui conduit à une diminution de la pression artérielle. En conséquence, le débit sanguin périphérique augmente, sans modification de la fréquence cardiaque.
Le débit sanguin rénal augmente généralement tandis que le débit de filtration glomérulaire (DFG) reste habituellement inchangé.
L'effet antihypertenseur est maximal 4 à 6 heures après la prise d'une dose unique et persiste pendant au moins 24 heures : l'effet au moment de la concentration minimale représente environ 87-100 % de l'effet au moment du pic.
La diminution de la pression artérielle est rapide. Chez les répondeurs, une normalisation est obtenue en l'espace d'un mois et elle persiste sans développement d'une tachyphylaxie.
L'arrêt du traitement ne provoque pas d'augmentation «rebond» de la pression artérielle.
Le perindopril atténue l'hypertrophie ventriculaire gauche.
Il est établi que le perindopril a des propriétés vasodilatatrices chez l'homme. Il améliore l'élasticité des gros troncs artériels et diminue le rapport media/lumière des petites artères.
L'adjonction d'un diurétique thiazidique provoque une synergie additive. Un traitement associant un IEC et un diurétique thiazidique réduit aussi le risque d'hypokaliémie lié au traitement diurétique.
Insuffisance cardiaque :
Le perindopril tert-butylamine réduit le travail cardiaque en provoquant une diminution de la précharge et de la post-charge.
Les études menées chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont démontré :
· une diminution des pressions de remplissage ventriculaire droite et gauche,
· une réduction des résistances vasculaires périphériques totales,
· une augmentation du débit cardiaque et une amélioration de l'index cardiaque.
Dans les études comparatives, la première administration de 2 mg de perindopril tert-butylamine à des patients souffrant d'insuffisance cardiaque légère à modérée n'a induit aucune diminution significative de la pression artérielle, comparativement à un placebo.
Coronaropathie stable :
L'étude EUROPA est un essai clinique multicentrique international, randomisé et contrôlé, mené en double insu comparativement à un placebo pendant 4 ans.
Cette étude a porté sur 12 218 patients âgés de plus de 18 ans, qui ont été affectés par randomisation à un groupe traité par 8 mg de perindopril (n=6 110) ou un groupe placebo (n=6 108).
Ces patients présentaient une coronaropathie sans signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Globalement, 90% d'entre eux avaient des antécédents d'infarctus du myocarde et/ou d'intervention de revascularisation coronaire. La plupart des patients ont reçu le produit à l'étude en plus d'un traitement classique comprenant des antiagrégants plaquettaires, des hypolipémiants et des bêtabloquants.
Le principal critère d'efficacité était un critère composite comprenant la mortalité d'origine cardio-vasculaire, les infarctus du myocarde non-mortels et/ou les arrêts cardiaques réanimés avec succès. Le traitement par 8 mg de perindopril une fois par jour a induit une réduction absolue significative du critère principal de 1,9% (réduction de 20% du risque relatif, IC à 95% [9,4 ; 28,6] – p<0,001).
Chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et/ou de revascularisation, le perindopril a induit une réduction absolue de 2,2% du critère principal, correspondant à une réduction relative du risque de 22,4% (IC à 95% [12,0 ; 31,6] – p<0,001), comparativement au placebo.
Indications
Hypertension artérielle :
Traitement de l'hypertension artérielle.
Insuffisance cardiaque :
Traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique.
Coronaropathie stable :
Réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et/ou de revascularisation.
s Fonctionnement
L'amlodipine appartient à la famille des inhibiteurs calciques. Il fonctionne en empêchant le calcium de pénétrer au niveau des muscles lisses entourant les vaisseaux sanguins et, à moindre mesure, au niveau du muscle cardiaque. La diminution de l’arrivée du calcium au niveau musculaire limite sa contraction.
Du fait de la relaxation des muscles lisses, l’amlodipine va entrainer une dilatation des vaisseaux sanguins, diminuant ainsi la pression artérielle.
Le mécanisme d’action de l’amlodipine dans le traitement de l’angor n’est pas entièrement élucidé. Il est cependant connu que :
1) L'amlodipine dilate les artérioles périphériques et par conséquent réduit la résistance périphérique totale (postcharge) contre laquelle le cœur agit. Ceci abouti à une consommation d’oxygène et un travail cardiaque moins important, limitant l’angor.
2) L'amlodipine dilate les principales artères et artérioles coronaires (vaisseaux irriguant le muscle cardiaque). Cette dilatation augmente la délivrance d'oxygène au myocarde chez les patients présentant un spasme des artères coronaires (angor de Prinzmetal).
Indications
L’amlodipine est indiqué, seul, dans les indications suivantes :
Hypertension artérielle
Angor chronique stable et angor vasospastique (syndrome de Prinzmetal)
L’amlodipine est indiqué, en association avec les molécules suivantes, dans le traitement de l’hypertension artérielle non contrôlée par un traitement avec une monothérapie anti hypertensive :
Olmesartan
Perindopril
Telmisartan
Valsartan
Hydrochlorothiazide
Il existe une galénique associant une trithérapie anti hypertensive constituée de l’amlodipine, le valsartan et l’hydrochlorothiazide.
L’amlodipine existe en association avec l’atorvastatine, et est prescrit chez les patients où l’utilisation concomitante des deux molécules est justifiée. 
