Fonctionnement
Classe pharmacothérapeutique : autres aminosides, code ATC : JO1GB03.
La gentamicine est un antibiotique aminoside extrait de Micromonospora purpurea. Il s'agit d'un mélange des énantiomères structurellement très proches de gentamicine C1, C1a et C2. L'énantiomère C2 est classé comme composant à haut risque de toxicité. L'activité antibactérienne du sulfate de gentamicine est déterminée à la fois à partir du nombre d'unités et à partir de la masse (poids).
La relation suivante s'applique :
1 mg est équivalent à 628 U.I ou 1U.I est équivalente à 0,00159 mg de gentamicine sulfate.
Pour le standard international de cette substance, l'OMS a défini une activité spécifique de 614 U.I/mg de sulfate de gentamicine.
Mode d'action
La gentamicine a un effet bactéricide à la fois sur la prolifération et sur l'état de latence des bactéries. Elle forme une liaison avec les sous-unités 30S des ribosomes bactériens, ce qui entraîne une « fausse lecture » de l'ARNm.
Relation pharmacocinétique/pharmacodynamie
Les aminosides ont un effet antibactérien dose-dépendant.
La gentamicine et les autres aminosides montrent clairement un effet post-antibiotique in vitro et in-vivo dans la plupart des modèles expérimentaux d'infections. Si les doses administrées sont suffisamment élevées, ces médicaments sont efficaces contre certaines infections causées par de nombreux micro-organismes, même si la concentration dans le sang et les tissus reste en dessous de la concentration minimum inhibitrice pendant une partie de l'intervalle de dosage. L'effet post-antibiotique permet d'allonger l'intervalle de dosage sans perdre d'efficacité contre la plupart des bacilles Gram négatifs.
Mécanisme de résistance
La résistance peut être due à un défaut de pénétration, une affinité diminuée pour les ribosomes ou une inactivation de la gentamicine par les enzymes microbiennes. L'apparition de la résistance au cours d'un traitement n'est pas usuelle.
Concentrations critiques
Selon l'EUCAST, les limites pour la gentamicine sont les suivantes :
Concentrations critiques espèces dépendantes (S)
Concentrations critiques non espèces dépendantes (S)
Entérobactéries
Pseudomonas
Acinetobater
Staphylocoque
2/4
4/4
4/4
1/1
2/4
La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'information sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Si nécessaire, il est souhaitable d'obtenir un avis spécialisé principalement lorsque l'intérêt du médicament dans certaines infections peut être mis en cause du fait du niveau de prévalence de la résistance locale.
Espèces habituellement sensibles (selon EUCAST)
Micro-organismes aérobies à Gram positif
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus (MSSA)
Micro-organismes aérobies à Gram négatif
Campylobacter coli
Campylobacter jejuni
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Francisella tularensis
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Proteus vulgaris
Salmonella enterica subsp. enterica
Serratia marcescens
Yersinia enterolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Espèces pour lesquelles la résistance acquise peut poser problème
Micro-organismes aérobies à Gram positif
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus
Micro-organismes aérobies à Gram négatif
Acinetobacter spp.
Citrobacter freundii
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Espèces naturellement résistantes
Micro-organismes aérobies à Gram positif
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Streptococcus spp.
Micro-organismes aérobies à Gram négatif
Burkholderia cepacia
Legionella pneumophila
Stenotrophomonas maltophilia
Autres
Pathogènes atypiques
Chlamydia spp.
Chlamydophila spp.
Mycoplasma spp.
Ureaplasma urealyticum
Micro-organismes anaérobies
Abréviations:
MSSA = Staphylococcus aureus Methicilline-sensible
MRSA = Staphylococcus aureus Methicilline-résistant
Infections causées par les streptocoques ou les entérocoques :
Les aminosides sont des composés appropriés pour former des combinaisons avec d'autres antibiotiques contre les cocci à Gram positif. Dans certaines indications (septicémie, endocardite), des effets synergiques avec les béta-lactamines ont été décrits. Cette synergie est annulée lorsque les streptocoques ou les entérocoques présents en grande quantité sont résistants à la gentamicine.
Autre point
Des effets synergiques ont été décrits avec les acyluréidopénicillines (par exemple pipéracilline) sur Pseudomonas aeruginosa et avec les céphalosporines sur Klebsiella pneumoniae.
Indications
Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des caractéristiques pharmacocinétiques de la gentamicine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu le médicament et de sa place dans l'éventail des produits antibactériens actuellement disponibles.
Elles sont limitées:
· aux infections à bacilles gram-négatif définis ci-dessus comme sensibles, notamment dans leurs manifestations rénales et urologiques.
· l'association de la gentamicine avec un autre antibiotique pourra être justifiée dans certaines infections à germes sensibles en se basant sur les données bactériologiques, en particulier dans leurs manifestations:
o rénales, urologiques et génitales,
o septicémiques et endocarditiques,
o méningées (en y adjoignant un traitement local)
o respiratoires,
o cutanées (staphylococcie cutanée maligne de la face)
o articulaires.
· prophylaxie des infections post-opératoires:
o en chirurgie urologique (résections endoscopiques de prostate, tumeurs endo-vésicales),
o pour les patients allergiques aux bêta-lactamines en:
§ chirurgie digestive sous mésocolique en association à un imidazolé ou à la clindamycine,
§ chirurgie carcinologique ORL avec ouverture du tractus oropharyngé en association à la clindamycine,
§ chirurgie gynécologique en association à la clindamycine,
§ amputation de membre en association à la clindamycine.
· prophylaxie médicale:
o prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours des interventions urologiques et digestives, en association à l'amoxicilline, ou à un glycopeptide en cas d'allergie aux bêta-lactamines.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.