Fonctionnement
Classe pharmacothérapeutique : Antidiabétiques oraux. Biguanides, code ATC : A10BA02.
Le chlorhydrate de metformine est un biguanide possédant des effets anti-hyperglycémiants, réduisant la glycémie basale et postprandiale. Elle ne stimule pas la sécrétion d'insuline, et par conséquent ne provoque pas d'hypoglycémie.
Le chlorhydrate de metformine peut agir par l'intermédiaire de trois mécanismes :
(1) en réduisant la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogenèse et la glycogénolyse.
(2) au niveau musculaire, en augmentant la sensibilité à l'insuline, en favorisant la captation et l'utilisation périphérique du glucose.
(3) enfin, en retardant l'absorption intestinale du glucose.
Le chlorhydrate de metformine stimule la synthèse intracellulaire du glycogène, en agissant sur la glycogènesynthase.
Le chlorhydrate de metformine augmente la capacité de transport de tous les types de transporteurs membranaires du glucose (GLUTs) connus à ce jour.
Chez l'homme, indépendamment de son action sur la glycémie, Le chlorhydrate de metformine a des effets favorables sur le métabolisme lipidique. Ceci a été démontré à doses thérapeutiques au cours d'études contrôlées à moyen ou long terme : Le chlorhydrate de metformine réduit le cholestérol total, le LDL cholestérol ainsi que les taux de triglycérides.
Efficacité clinique
L'étude prospective randomisée UKPDS a permis d'établir le bénéfice à long terme d'un contrôle intensif de la glycémie chez des patients adultes présentant un diabète de type 2.
L'analyse des résultats chez des patients en surcharge pondérale, traités par le chlorhydrate de metformine après échec du régime alimentaire seul a montré :
· Une réduction significative du risque absolu de tout type de complication liée au diabète dans le groupe chlorhydrate de metformine (29,8 événements pour 1000 années-patients) par rapport au régime alimentaire seul (43,3 événements pour 1000 années-patients), p = 0,0023, et par rapport à des groupes combinés de monothérapies par sulfamides hypoglycémiants et insuline (40,1 événements pour 1000 années-patients), p = 0,0034 ;
· Une réduction significative du risque absolu de mortalité liée au diabète : chlorhydrate de metformine 7,5 événements pour 1000 années-patients, régime alimentaire seul 12,7 événements pour 1000 années-patients, p = 0,017 ;
· Une réduction significative du risque absolu de mortalité globale : chlorhydrate de metformine 13,5 événements pour 1000 années-patients, par rapport au régime alimentaire seul 20,6 événements pour 1000 années-patients (p = 0,011), et par rapport à des groupes combinés de monothérapies par sulfamides hypoglycémiants et insuline 18,9 événements pour 1000 années-patients (p = 0,021) ;
· Une réduction significative du risque absolu d'infarctus du myocarde : chlorhydrate de metformine 11 événements pour 1000 années-patients, régime alimentaire seul 18 événements pour 1000 années-patients (p = 0,01).
Lorsque le chlorhydrate de metformine a été utilisé en seconde intention en association avec un sulfamide hypoglycémiant, le bénéfice clinique n'a pas été démontré.
Dans le diabète de type 1, l'association du chlorhydrate de metformine avec l'insuline a été utilisé chez des patients sélectionnés, mais le bénéfice clinique de cette association n'a pas été formellement démontré.
Des études cliniques contrôlées, menées dans une population pédiatrique d'effectif limité, âgée de 10 à 16 ans et traitée pendant un an, ont montré une réponse glycémique similaire à celle observée chez l'adulte.
Indications
- Traitement du diabète de type 2, en particulier en cas de surcharge pondérale, lorsque le régime alimentaire et l'exercice physique ne sont pas suffisants pour rétablir l'équilibre glycémique.
. Chez l'adulte, METFORMINE QUALIMED 1000 mg, comprimé pelliculé sécable peut être utilisé en monothérapie ou en association avec d'autres antidiabétiques oraux ou avec l'insuline.
. Chez l'enfant de plus de 10 ans et l'adolescent, METFORMINE QUALIMED 1000 mg, comprimé pelliculé sécable peut être utilisé en monothérapie ou en association avec l'insuline.
- Une réduction des complications liées au diabète a été observée chez des patients adultes diabétiques de type 2 en surcharge pondérale traités par le chlorhydrate de metformine en première intention, après échec du régime alimentaire (voir rubrique propriétés pharmacodynamiques). Fonctionnement
Classe pharmacothérapeutique : médicaments utilisés dans le diabète. Inhibiteur de la Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), code ATC : A10BH03
Mécanisme d'action et effets pharmacodynamiques
La saxagliptine est un inhibiteur très puissant (Ki : 1,3 nM), sélectif, réversible et compétitif de la DPP-4. Chez les patients atteints de diabète de type 2, l'administration de saxagliptine a entraîné l'inhibition de l'activité enzymatique de la DPP-4 pendant une période de 24 heures. Après une charge orale de glucose, cette inhibition de la DPP-4 a entraîné une multiplication par 2 à 3 des concentrations circulantes des hormones incrétines actives, telles que le glucagon like peptide-1 (GLP-1) et le glucose-dépendant insulinotropic polypeptide (GIP), une diminution des concentrations de glucagon et une augmentation de la capacité de réponse au glucose des cellules bêta, entraînant une élévation des concentrations du peptide-C et de l'insuline. L'élévation de l'insuline sécrétée par les cellules bêta pancréatiques et la diminution du glucagon sécrété par les cellules alpha pancréatiques ont été associées à une diminution de la glycémie à jeun et une diminution des variations de la glycémie après une charge orale de glucose ou un repas. La saxagliptine améliore le contrôle de la glycémie en réduisant les concentrations de glucose à jeun et post-prandiales chez les patients atteints de diabète de type 2.
Efficacité et tolérance clinique
Un total de 4 148 patients atteints de diabète de type 2 incluant 3 021 patients traités par saxagliptine ont été randomisés dans 6 études cliniques d'efficacité et de tolérance, contrôlées en double aveugle, visant à évaluer les effets de la saxagliptine sur le contrôle de la glycémie. Dans ces études, il y avait 634 patients qui étaient âgés de 65 ans et plus alors qu'il y avait 59 patients âgés de 75 ans et plus. Le traitement par la saxagliptine 5 mg une fois par jour, a entraîné des améliorations cliniquement et statistiquement significatives de l'hémoglobine A1c (HbA1c), de la glycémie à jeun (FGP) et de la glycémie post-prandiale (GPP) comparativement au placebo en monothérapie, en association à la metformine (traitement initial ou en ajout), en association avec un sulfamide hypoglycémiant et en association avec une thiazolidinedione (voir tableau 3). Il n'a pas été observé de modification apparente du poids corporel associée à la saxagliptine. Des diminutions de l'HbA1c ont été observées dans différents sous-groupes constitués avant traitement en fonction du sexe, de l'âge, de la race et de l'indice de masse corporelle (IMC) et des valeurs élevées initiales de HbA1c ont été associées à une variation moyenne ajustée par rapport à la valeur initiale plus importante avec la saxagliptine.
La saxagliptine en monothérapie
Deux études en double aveugle contrôlées versus placebo de 24 semaines ont été réalisées pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine en monothérapie chez des patients atteints de diabète de type 2. Dans ces deux études, un traitement avec la saxagliptine une fois par jour a entraîné des améliorations significatives de l'HbA1c.
La saxagliptine en ajout à la metformine
Une étude contrôlée versus placebo de 24 semaines, en ajout de metformine, a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine en association avec la metformine chez des patients dont le contrôle de la glycémie n'était pas adéquat (HbA1c 7-10 %) sous metformine seule.
La saxagliptine (n=186) a entraîné des améliorations significatives de l'HbA1c, de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale par rapport au placebo (n=175). Les améliorations de l'HbA1c, de la glycémie post-prandiale et de la glycémie à jeun sous saxagliptine 5 mg plus metformine ont été maintenues jusqu'à la semaine 102. La variation de l'HbA1c avec saxagliptine 5 mg plus metformine (n=31), comparativement au placebo plus metformine (n=15) était de - 0,8 % à la semaine 102.
La saxagliptine en ajout à la metformine comparée à un sulfamide hypoglycémiant en ajout à la metformine
Une étude de 52 semaines a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine 5 mg en combinaison avec la metformine (428 patients) en comparaison avec un sulfamide hypoglycémiant (glipizide, 5 mg ajusté quand nécessaire jusqu'à 20 mg, dose moyenne de 15 mg) en combinaison avec la metformine (430 patients) chez 858 patients avec un contrôle glycémique inadéquat (HbA1c 6,5 % -10 %) lorsque traités uniquement par la metformine. La dose moyenne de metformine était approximativement de 1900 mg dans chaque groupe de traitement. Après 52 semaines, les groupes saxagliptine et glipizide présentaient des réductions moyennes d'HbA1c similaires par rapport à la valeur initiale dans l'analyse per protocole (respectivement -0,7 % vs. -0,8 %, HbA1c moyenne de départ de 7,5 % pour les deux groupes). L'analyse en intention de traiter a donné des résultats concordants. La réduction de la glycémie à jeun était légèrement inférieure dans le groupe saxagliptine et il y a eu plus d'arrêt de traitement (3,5 % vs. 1,2 %) suite à un manque d'efficacité évaluée sur le critère de la glycémie à jeun pendant les 24 premières semaines de l'étude. Sous saxagliptine une proportion significativement plus faible de patients ont eu une hypoglycémie, 3 % (19 évènements chez 13 sujets) vs. 36,3 % (750 évènements chez 156 patients) pour le glipizide. Les patients traités par la saxagliptine présentent une diminution de poids significative par rapport à la valeur initiale comparé à une prise de poids chez les patients sous glipizide (-1,1 versus + 1,1 kg).
La saxagliptine en ajout à la metformine comparée à la sitagliptine en ajout à la metformine
Une étude de 18 semaines a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine 5 mg en association à la metformine (403 patients), en comparaison à la sitagliptine 100 mg en association à la metformine (398 patients) chez 801 patients ayant un contrôle inadéquat de la glycémie avec de la metformine seule. Après 18 semaines, la saxagliptine était non inférieure à la sitagliptine sur la réduction moyennne de l'HbA1c à partir de la valeur initiale selon l'analyse en per protocole et l'analyse complète. Les réductions de l'HbA1c par rapport à la valeur initiale selon l'analyse per protocole étaient respectivement de -0,5 % (moyenne et médiane) et -0,6 % (moyenne et médiane) pour la saxagliptine et la sitagliptine. Dans le cadre de l'analyse complète, les réductions moyennes étaient respectivement de -0,4 % et -0,6 % pour la saxagliptine et la sitagliptine, avec des réductions médianes de -0,5 % pour les deux groupes.
La saxagliptine en association à la metformine en traitement initial
Une étude de 24 semaines a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine 5 mg en association à la metformine comme traitement initial chez des patients naïfs de traitement dont le contrôle de la glycémie n'était pas adéquat (HbA1c 8-12 %). En traitement initial, l'association de la saxagliptine 5 mg plus metformine (n=306) a entraîné des améliorations significatives de l'HbA1c de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale en comparaison à la saxagliptine (n=317) ou à la metformine seule (n=313) comme traitement initial. Des réductions du taux d'HbA1c entre l'inclusion et la semaine 24 ont été observées dans tous les sous-groupes évalués définis selon le taux initial d'HbA1c, avec des réductions plus importantes observées chez les patients dont le taux initial d'HbA1c était > 10 % (voir Tableau 3). Les améliorations de l'HbA1c, de la glycémie post-prandiale et de la glycémie à jeun chez les patients traités initialement par saxagliptine 5 mg plus metformine ont été maintenues jusqu'à la semaine 76. La variation de l'HbA1c sous saxagliptine 5 mg plus metformine (n=177) comparativement à la metformine plus placebo (n=147) était de -0,5 % à la semaine 76.
La saxagliptine en ajout à un traitement par glibenclamide
Une étude contrôlée versus placebo de 24 semaines, en ajout du glibenclamide, a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine en association au glibenclamide chez des patients dont le contrôle de la glycémie n'était pas adéquat au moment de l'inclusion (HbA1c 7,5-10 %) avec une dose sub-maximale de glibenclamide seul (n=264). La saxagliptine, en association avec une dose intermédiaire fixe d'un sulfamide hypoglycémiant (7,5 mg de glibenclamide), a été comparée à une augmentation de la dose de glibenclamide (environ 92 % des patients dans le groupe placebo plus glibenclamide ont eu une augmentation de la dose jusqu'à une dose quotidienne totale finale de 15 mg). La saxagliptine (n=250) a entraîné des améliorations significatives de l'HbA1c et de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale par rapport à la titration de glibenclamide à des doses plus élevées. Les améliorations de l'HbA1c, de la glycémie post-prandiale et de la glycémie à jeun sous saxagliptine 5 mg ont été maintenues jusqu'à la semaine 76. La variation de l'HbA1c sous saxagliptine 5 mg (n=56) comparée à la titration du glibenclamide plus placebo (n=27) était de -0,7 % à la semaine 76.
La saxagliptine en ajout à un traitement par insuline (avec ou sans metformine)
Un total de 455 patients atteints de diabète de type II a participé à une étude randomisée de 24 semaines en double aveugle, contre placebo pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine en association à une dose stable d'insuline (valeur de base moyenne : 54,2 unités) chez des patients avec un contrôle glycémique insuffisant (HbA1c >= 7,5 % et <= 11 %) sous insuline seule (n=141) ou sous insuline en association à une dose stable de metformine (n=314). La saxagliptine 5 mg en ajout à l'insuline avec ou sans metformine a entraîné des améliorations significatives après 24 semaines de l'HbA1c et de la glycémie post-prandiale comparativement au placebo en ajout à l'insuline avec ou sans metformine. Les réductions d'HbA1c versus placebo ont été similaires chez les patients recevant de la saxagliptine 5 mg en ajout à l'insuline, qu'ils utilisent de la metformine ou non (-0,4 % pour les deux sous-groupes). Les améliorations par rapport à la valeur de base d'HbA1c ont été maintenues dans le groupe saxagliptine en ajout à l'insuline comparativement au groupe placebo en ajout à l'insuline avec ou sans metformine à la semaine 52. Les modifications d'HbA1c dans le groupe saxagliptine (n=244) comparé au placebo (n=124) était -0,4 % à la semaine 52.
La saxagliptine en ajout à un traitement par thiazolidinedione
Une étude contrôlée versus placebo de 24 semaines a été réalisée pour évaluer l'efficacité et la tolérance de la saxagliptine en association à une thiazolidinedione (TZD) chez des patients dont le contrôle de la glycémie n'était pas adéquat (HbA1c 7-10,5 %) sous TZD seule. La saxagliptine (n=183) a entraîné des améliorations significatives de l'HbA1c de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale par rapport au placebo (n=180). Les améliorations de l'HbA1c, de la glycémie post-prandiale et de la glycémie à jeun suivant le traitement avec de la saxagliptine 5 mg ont été maintenues jusqu'à la semaine 76. La variation de l'HbA1c avec saxagliptine 5 mg comparativement à une thiazolidinedione plus placebo était de -0,9 % à la semaine 76.
Patients avec une insuffisance rénale
Une étude contrôlée randomisée, multicentrique, en double aveugle versus placebo de 12 semaines, a été réalisée pour évaluer l'efficacité de la saxagliptine 2,5 mg une fois par jour en comparaison à un placebo chez 170 patients (85 patients sous saxagliptine, 85 patients sous placebo) ayant un diabète de type 2 (HbA1c 7,0-11 %) et une insuffisance rénale (modérée [n=90], sévère [n=41], ou terminale [n=39]). Dans cette étude, 98,2 % des patients ont reçu d'autres traitements hypoglycémiants (75,3 % sous insuline et 31,2 % avec d'autres traitements hypoglycémiants oraux, certains recevant les deux). La saxagliptine a réduit significativement l'HbA1c comparativement au placebo, la modification de l'HbA1c était de -0,9 % à la semaine 12 (modification de l'HbA1c de -0,4 % pour le placebo). Les améliorations d'HbA1c suivant le traitement par saxagliptine 2,5 mg ont été maintenues jusqu'à la semaine 52, cependant le nombre de patients ayant complété les 52 semaines sans modification de leur autre traitement hypoglycémiant était faible (26 sujets dans le groupe saxagliptine versus 34 sujets dans le groupe placebo). L'incidence des épisodes hypoglycémiques confirmés était légèrement plus élevée dans le groupe saxagliptine (9,4 %) que dans le groupe placebo (4,7 %) bien que le nombre de sujets avec un évènement hypoglycémique ne différait pas entre les deux groupes. Il n'y a pas eu d'effet indésirable concernant la fonction rénale telle que déterminée par le débit de filtration glomérulaire estimé ou la clairance de la créatinine à la semaine 12 et à la semaine 52.
Tableau 3. Principaux résultats d'efficacité d'Onglyza 5 mg une fois par jour dans les essais contrôlés contre placebo et dans les essais en add-on thérapie
Taux initiaux moyens d'HbA1C
(%)
Variation moyenne des taux d'HbA1C
par rapport aux valeurs initiales 2
(%) à la 24ème semaine
Variation moyenne des taux d'HbA1C par rapport au placebo
(%) à la 24ème semaine
(IC 95%)
ETUDES EN MONOTHERAPIE
" Etude CV181011 (n=103)
8,0
-0,5
-0,6 (-0,9, -0,4)3
" Etude CV181038 (n=69)
7,9
-0,7 (matin)
-0,4 (-0,7, -0,1)4
(n=70)
7,9
-0,6 (soir)
-0,4 (-0,6, -0,1)5
ETUDES EN AJOUT/ETUDES EN
ASSOCIATION INITIALE
" Etude CV181014: aj out de metformine
8,1
-0,7
-0,8 (-1,0, -0,6)3
(n=186)
" Etude CV181040: ajout de SU1 (n=250)
8,5
-0,6
-0,7 (-0,9, -0,6)3
" Etude CV181013: ajout de TZD (n=183)
8,4
-0,9
-0,6 (-0,8, -0,4)3
" Etude CV181039: association initiale avec
metformine6
Population totale (n=306)
9,4
-2,5
-0,5 (-0,7, -0,4)7
Groupe avec valeur initiale d'HbA1c
10,8
-3,3
-0,6 (-0,9, -0,3)8
>= 10 % (n=107)
" Etude CV181057 : en association avec
l'insuline (+/- metformine)
Population générale (n=300)
8,7
-0,7
-0,4 (-0,6, -0,2)3
n=Patients Randomisés.(efficacité primaire - analyse en intention de traiter) avec les données disponibles
1 Groupe placebo : augmentation de la dose quotidienne totale de glibenclamide, de 7,5 à 15 mg.
2 Variation moyenne ajustée par rapport à l'inclusion, ajustée en fonction de la valeur initiale (ANCOVA).
3 p < 0,0001 par rapport au placebo.
4 p = 0,0059 par rapport au placebo.
5 p = 0,0157 par rapport au placebo.
6 Augmentation posologique de la metformine de 500 à 2000 mg par jour en fonction de la tolérance.
7 La variation moyenne du taux d'HbA1c est la différence entre les groupes saxagliptine+metformine et metformine seule
(p < 0,0001).
8 La variation moyenne du taux d'HbA1c est la différence entre les groupes saxagliptine+metformine et metformine seule.
Population pédiatrique
L'Agence Européenne du Médicament a différé l'obligation de déposer les résultats d'études avec Onglyza dans un ou plusieurs sous-groupes de la population pédiatrique dans le traitement du diabète de type 2 (voir rubrique Posologie et mode d'administration pour des informations sur l'utilisation pédiatrique).
Indications
En association
Onglyza est indiqué chez les patients adultes âgés de 18 ans et plus atteints de diabète de type 2 pour améliorer le contrôle de la glycémie:
• en association avec la metformine, lorsque la metformine seule, associée à un régime alimentaire et à la pratique d'un exercice physique, ne permet pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.
• en association avec un sulfamide hypoglycémiant, lorsque le sulfamide hypoglycémiant seul, associé à un régime alimentaire et à la pratique d'un exercice physique, n'assure pas un contrôle adéquat de la glycémie chez les patients pour lesquels l'utilisation de metformine est considérée comme inappropriée.
• en association avec une thiazolidinedione, lorsque la thiazolidinedione seule, associée à un régime alimentaire et à la pratique d'un exercice physique, n'assure pas un contrôle adéquat de la glycémie chez les patients pour lesquels l'utilisation d'une thiazolidinedione est considérée comme appropriée.
• en association avec l'insuline (avec ou sans metformine), lorsque ce traitement seul associé à un régime alimentaire et la pratique d'un exercice physique n'assure pas un contrôle adéquat de la glycémie. 
